Bekçi Köpekleri, Bakımı Reddetmek, Aşırı Ücret Almak için Medicare Avantajına Saldırdı


Fred Schulte, Kaiser Sağlık Haberleri

29 Haziran 2022 Çarşamba (Kaiser Haberleri) — Hükümet gözlemcileri Salı günü bir House paneline verdiği demeçte, Kongre’nin, her yıl hükümete milyarlarca dolar aşırı ödeme yaparken hastalara hayati tıbbi bakımı reddeden yaşlılar için Medicare Advantage sağlık planlarını çökertmesi gerektiğini söyledi.

Görgü tanıkları, Enerji ve Ticaret alt komitesinin gözetim ve soruşturmalarla ilgili düzenlediği bir oturumda hızla büyüyen sağlık planlarını sert bir şekilde eleştirdi. Sağlık hizmetlerine erişimi reddeden planları açıklayan bir dizi kritik denetime ve diğer raporlara atıfta bulundular, özellikle de sağlıkları kötü ve daha fazla hizmete ihtiyaç duyan, özellikle yaşamlarının son yıllarında kayıtlarından çıkarılan yüksek hasta oranlarına sahip olanlar.

Alt komite başkanı Temsilci Diana DeGette (D-Colo.), yaşlıların sağlık hizmetlerine erişmek için “çok sayıda çemberin içinden atlamak zorunda kalmamaları” gerektiğini söyledi.

Gözlemciler ayrıca, bu ziyaretlerin hastalara uygun bakım sunmadan planlara yapılan ödemeleri yapay olarak şişirebileceğini savunarak, evde yapılan “sağlık değerlendirmelerine” sınırlamalar getirilmesini tavsiye etti. Ayrıca, Medicare & Medicaid Services Merkezlerini veya CMS’yi, çoğunlukla özel sigorta şirketleri tarafından yürütülen sağlık planlarına yapılan şüpheli fazla ödemelerde on yıldan fazla geride kalan kurucu bir denetim programını yeniden canlandırmaya çağırdılar.

Tedaviyi reddetmeyle ilgili olarak, Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı genel müfettiş yardımcısı Erin Bliss, Medicare Advantage planının bir bilgisayarlı tomografi veya BT taraması talebini reddettiğini ve “hayatı tehdit eden bir teşhisi dışlamak için tıbbi olarak gerekli olduğunu söyledi ( anevrizma).”

Sağlık planı, hastaların ilk önce bir röntgen çekmesini gerektiriyordu. CT tarama ihtiyaç vardı.

Bliss, yaşlıların “Medicare Advantage’daki belirli türdeki sağlık hizmetlerine erişimde orijinal Medicare’den daha büyük engellerle karşılaşabileceklerinin farkında olmayabilirler” dedi.

Kongre’nin bekçilik kolu olan Hükümet Sorumluluk Ofisi’nden Leslie Gordon, yaşamlarının son yılındaki yaşlıların Medicare Advantage planlarını, planları terk eden diğer hastaların iki katı oranında terk ettiğini söyledi.

Etkili Enerji ve Ticaret Komitesine başkanlık eden Rep. Frank Pallone Jr. (DN.J.), bazı hastaların bakım almanın “gereksiz engellerle” karşı karşıya olduğunu duymaktan “derin endişe duyduğunu” söyledi.

Orijinal Medicare kapsamında hastalar istedikleri doktoru görebilir, ancak kapsam boşluklarını kapatmak için ek bir poliçe satın almaları gerekebilir.

Medicare Advantage planları, bir kişinin sağlık bakımını karşılamak için hükümetten belirli bir ücret kabul eder. Planlar, diş bakımı gibi ekstra faydalar sağlayabilir ve tıbbi hizmet sağlayıcıların seçimini bir takas olarak sınırlamalarına rağmen, hastalara daha az cepten daha az maliyet getirebilir.

Bu takaslar bir yana, Medicare Advantage tüketiciler için açıkça çekici olduğunu kanıtlıyor. Kayıtlar son on yılda iki kattan fazla artarak 2021’de yaklaşık 27 milyon kişiye ulaştı. Bu, Medicare’deki tüm insanların neredeyse yarısı, birçok uzmanın bebek patlaması lejyonlarının emekli olmasıyla hızlanacağını tahmin ettiği bir trend.

Medicare politikası konusunda Kongre’ye tavsiyede bulunan Medicare Ödeme Danışma Komisyonu’nu yöneten James Mathews, Medicare Advantage’ın maliyetleri düşürebileceğini ve tıbbi bakımı iyileştirebileceğini, ancak yaşlılar arasında geniş çapta kabul görmesine rağmen “bu potansiyeli karşılamadığını” söyledi.

Yılda 350 milyar dolarlık programı yürüten CMS’den herhangi birinin duruşma tanık listesinde olmaması dikkat çekiciydi. Ajans, komite Cumhuriyetçilerinin CMS Yöneticisi Chiquita Brooks-LaSure’u ifade vermeye davet etmesine rağmen başarılı oldu. Temsilci Cathy Rodgers (R-Wash.), CMS’nin “kaçırılmış bir fırsat” olarak nitelendirdiği “hayal kırıklığına uğradığını” söyledi.

CMS, yayın için zamanında bir yorum talebine yanıt vermedi.

Sağlık sigortası sektörünü temsil eden AHIP, Medicare Advantage planlarının “yaklaşık 30 milyon yaşlı, engelli ve Amerikalı vergi mükellefleri için daha iyi hizmet, bakıma erişim ve değer sağladığını” belirten bir bildiri yayınladı.

Salı günkü duruşmada hem Cumhuriyetçiler hem de Demokratlar, programı kararlılıkla desteklerken programda iyileştirmeler yapılması gerektiğini vurguladılar. Yine de, eleştirinin ayrıntısı ve derecesi olağandışıydı.

Daha tipik olarak, yüzlerce Kongre üyesi Medicare Advantage’da kesinti yapılmasına karşı çıkıyor ve artan popülaritesinden bahsediyor.

Duruşmada, bekçiler yıllardır tartışılan ev ziyaretlerini sert bir şekilde eleştirdi. Medicare Advantage, daha hasta hastalar için daha yüksek oranlar ödediğinden, sağlık planları, hastaların kağıt üzerinde olduğundan daha hasta görünmesini sağlayabilir. Bliss, Medicare’in yalnızca sağlık değerlendirmeleriyle desteklenen teşhisler için 2017’de 2,6 milyar dolar ödediğini söyledi; 3.5 milyon üyenin, bu sağlık değerlendirme ziyaretleri sırasında teşhis edilen tıbbi durumlar için bakım alma kaydına sahip olmadığını söyledi.

CMS duruşmaya katılmamayı tercih etse de, yetkililer bazı sağlık planlarının ödeme sistemini karları artırmak için kötüye kullandığını yıllar önce açıkça biliyordu, ancak yıllarca programı bir CMS yetkilisinin “onur sistemi” olarak adlandırdığı şekilde yürüttü.

CMS, 2007’de “Risk Ayarlama Veri Doğrulaması” veya RADV adlı bir denetim planını sunduğunda başlayarak bazı şeyleri değiştirmeyi amaçladı. Sağlık planları, her hastanın sağlık durumunu belgeleyen CMS tıbbi kayıtlarını göndermeye ve yapamadıklarında ödemeleri iade etmeye yönlendirildi.

Sonuçlar felaketti ve denetim için seçilen 37 plandan 35’inin, bazen hasta başına binlerce dolar olmak üzere fazla ödendiğini gösteriyordu. Aşırı ifade edilen veya doğrulanamayan yaygın durumlar, kronik komplikasyonları olan diyabetten majör depresyona kadar uzanıyordu.

Yine de CMS, yetkililerin doğrulanmamış teşhislerin neden olduğu 600 milyon dolardan fazla ödemeyi telafi etmeyi umduğu 2011 yılına kadar uzanan denetimleri hala tamamlamadı.

Eylül 2019’da KHN, CMS’yi Bilgi Edinme Özgürlüğü Yasası uyarınca, ajansı 2011, 2012 ve 2013’e ait denetimleri yayınlamaya zorlamak için dava etti – ajansın iddia ettiği denetimler hala bitmedi. CMS’nin denetimleri bu yıl içinde yayınlaması planlanıyor.

KHN (Kaiser Health News), sağlık sorunları hakkında derinlemesine gazetecilik üreten ulusal bir haber odasıdır. Politika Analizi ve Anket ile birlikte KHN, KFF’deki (Kaiser Aile Vakfı) üç ana işletim programından biridir. KFF, ulusa sağlık sorunları hakkında bilgi sağlayan, kar amacı gütmeyen bir kuruluştur.

İÇERİĞİMİZİ KULLAN

Bu hikaye ücretsiz olarak yeniden yayınlanabilir (detaylar).


Kaynak : https://www.webmd.com/health-insurance/news/20220629/government-watchdogs-attack-medicare-advantage-for-denying-care-and-overcharging?src=RSS_PUBLIC

SMM Panel PDF Kitap indir