Birden Fazla Tanısı Olan İki Hasta – The Health Care Blog

HANS DUVEFELT TARAFINDAN

Acil serviste hastamı gören doktordan nasıl daha iyi teşhis koyduğumu defalarca yazdım. Bu benim daha zeki olduğum ya da daha iyi bir vuruş ortalamam olduğu anlamına gelmez. Bunun ne sıklıkla tersi olduğunu bilmiyorum ama bazen hastamın semptomlarına neyin sebep olduğu konusunda yanıldığımı biliyorum.

Hepimiz, aşırı dolu klinik programlarından aşırı dolu acil servis bekleme alanlarına, “zayıf tarihçilerden” (semptomlarını veya zaman çizelgelerini çok iyi tarif edemeyen hastalar) işten saatler sonra kendi zihinsel yorgunluğumuza kadar belirli baskılar altında çalışıyoruz.

Bu vakalar hakkında yazmaktaki amacım, klinik pratikte düşman olan hastalığın nasıl olup da herhangi birimizi kandırabilecek şekillerde ortaya çıkabileceğini ve gelişebileceğini göstermektir. Her semptomu tam anlamıyla değerlendiremeyiz. Bu, “sistemi” tıkar ve birçok hastayı tamamen bakımsız bırakırdı. Bu nedenle, yapabileceğimiz en makul teşhis ve tedavi planını formüle ediyoruz ve hastaya veya bakıcısına, özellikle semptomlar değişirse veya kötüleşirse takibe ihtiyaç duyacaklarını söylüyoruz.

Martha, bir zamanlar davranışlarında ve kişisel bakım becerilerinde ciddi bir değişiklik geçiren zihinsel engelli bir grup evde ikamet ediyor. Hatta biraz uyuşuk görünüyordu. Acil serviste yapılan büyük bir inceleme yalnızca bir anormallik gösterebilir: Kafa BT’si büyük bir sinüs enfeksiyonu gösterdi. Antibiyotik aldı ve on günlük bir antibiyotik kürüyle canlandı.

Bir ay sonra durumu tekrar kötüleşti. Hafta sonuydu. Bu sefer hafif bir öksürüğü vardı. Göğüs röntgeni çift taraflı pnömoni gösterdi. Tekrar antibiyotik aldı ve kendini daha iyi hissetmeye başladı.

Onu takipte gördüğümde hala biraz öksürüyordu ve her zamanki mutlu hali değildi. Ciğerleri temizdi. Bakıcısına, en son acil servise gittiğinde kafa tomografisi çekip çekmediklerini sordum. Acil servis raporunda bundan bahsedildiğini görmedim.

“Yaptıklarından oldukça eminim” dedi.

Bunu eyalet çapındaki Maine Health InfoNet sitesinden aldım. Tüm sinüslerin enfekte olduğunu ve önceki çalışmadan sadece biraz iyileştiğini açıkladı.

Martha şu anda çok daha uzun bir antibiyotik tedavisi görüyor, çünkü bir sinüzitin temizlenmesi çoğu zatürreden çok daha uzun sürüyor. Bazen bunu bir yumurtanın içindekileri kabuktaki küçük bir delikten çıkarmaya benzetiyorum (bunun nasıl yapıldığını hiç öğrenmedim). ve, bir sinüzit bazen geniz akıntısı nedeniyle pnömoniye neden olabilir.

Geçen gün parçaları bir araya getirebildiğimi düşündüğüm başka bir vaka gördüm.

Gretchen baş ağrısı için başka bir doktorla görüşmüştü. Gençliğinde migreni vardı ama ilk çocuğunu doğurduktan sonra bıraktılar. Meslektaşım, daha habis bir şey olup olmadığından emin olmak için beyin MRI’sı istedi. Radyoloğun olası bir migren anjiyopati olarak tanımladığı şeyi gösterdi.

Onu görmeye geldiğimde, bir haftadan uzun süredir migreni vardı ve günlük dozlarda reçetesiz ilaçlar alıyordu, bu yüzden artık bir çekilme baş ağrısına sahip olduğunu anladım. Normalde bu tür vakalarda prednizon reçete ederim ama Gretchen bana daha önce steroidlerden ciddi psikiyatrik yan etkileri olduğunu söyledi.

Ondan reçetesiz ilaçları kesmesini istedim ve ona topiramat vermeye başladım. Yavaş yavaş baş ağrıları düzeldi. Sonra, birkaç gün sonra bir telefon aldık, migreninin şiddetle geri geldiğini söyledik. Günün geç saatleriydi ve kusuyordu. Acil servise gitti ve ona IV sıvılar, metoklopramid ve ağrı için bir şeyler verdiler.

Onu takipte gördüm ve daha iyiydi ama çok endişeliydi, bana baş ağrısının yeniden artmaya başladığını söyledi.

Sonra bana beynimi harekete geçiren bir şey söyledi.

“Ne zaman burnumun ameliyat olduğum tarafı ağrımaya başlasa baş ağrısı geliyor.”

“Nasıl bir ameliyat” dedim.

“Büyük bir kistim alındı, se-ba-cious denildi sanırım.”

“Maskeni çıkarır mısın?” dedim. Onun açık yüzünü daha önce görmemiştim.

Yaptı ve büyük bir yara izi vardı.

“Nasıl bir ağrın var orda?” diye sordum. Sabit mi yoksa titreşimli mi?

“Sanki yumruklar ve yumruklar gibi, sanki biri oraya iğneler batırıyor.”

Cebimden monofilamenti çıkardım ve yüzünün her iki yanındaki trigeminal sinirin üç dalı üzerinden ona dokunmaya başladım.

“Bu, yüzünün her iki tarafında da aynı hissi veriyor mu?”

“Hayır, bu farklı.”

Derin bir iç çektim ve açıkladım:

“Bu bir sinir ağrısına, bir nevraljiye benziyor, orada sinüsünüzün dışındaki cilde ulaşan sinirde ve ayrıca alın ve çeneye giden diğer iki dalda. Buna trigeminal sinir denir ve doğrudan beyinden gelir. Acaba migrenlerinin bunca yıldan sonra geri gelmesine neden olan şey bu muydu?

“Bunun tamamen patlamasını durdurabilir misin” diye sordu.

“Muhtemelen nevraljiyi çok çabuk durduramıyorum. Çoğu nevralji ilacının etkisini göstermesi biraz zaman alır ama Imitrex için bir reçete göndereceğim. Eve gelir gelmez bir tane al ve gerekirse bugün bir tane daha alabilirsin. O zaman yarın beni ara ve nasıl olduğunu bana bildir.”

Ertesi gün bana sadece bir Imitrex’ten sonra baş ağrısının geçmediğini ve nevraljinin neredeyse hiç fark edilmediğini söyledi.

Uzun vadede ne yapacağını merak ediyorum ve trigeminal nevraljinin bir şekilde orada geçirdiği ameliyatla ilgili olup olmadığını merak ediyorum.

Daha önce de söylediğim gibi merak, tükenmişliğin güçlü bir panzehiridir.

Hans Duvefelt bir klinisyen, yazar ve “Bir Ülke Doktoru Yazar” kitabının yazarıdır.